Nom et prénomIndicatif pays+ TéléphoneE-mail Intervention souhaitéeDate d’intervention Format de date :MM slash JJ slash AAAA AgeAvez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique ? OUI NON Avez-vous déjà subi une intervention esthétique ? OUI NON Si oui Lesquelles ?A quelle date ? Format de date :MM slash JJ slash AAAA Consommez-vous ou avez-vous consommé du tabac ? Si oui, depuis quand ?Consommez-vous de l’alcool ? Si oui, à quelle fréquence ?Poids et tailleAntécédents médicaux (maladie chronique, traitement, allergie médicamenteuse…)Antécédents chirurgicaux :ANTECEDENTS GYNECO-OBSTETRICAUX (pour les femmes) Nombre de grossesses ?Nombres d’enfants ?Nombre de césariennes ?Désirez-vous de nouvelles grossesses ? OUI NON Dans combien d’années ?POUR LES INTERVENTIONS SUR LES SEINSQuelle taille de soutien-gorge portez-vous ?Avez-vous déjà pratiqué une mammographie ? OUI NON Depuis combien de temps ?Quel en était le résultat ?Avez déjà souffert d’un cancer du sein ? OUI NON Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein ? OUI NON NE SAIT PAS Les photos Déposer les fichiers ici ou Pour la chirurgie des seins (Photos des seins nus de face et de profil) Pour la chirurgie de la silhouette (Photos de plain-pied en sous-vêtements, devant, profil et de dos) Pour la chirurgie du visage (Photos sans filtre de face et de profil regard vers l’horizon)
